rozmaz krwi

Luksusowy rozmaz krwi

Rozmaz krwi z dnia na dzień może stać się coraz bardziej luksusowym badaniem. Zwłaszcza ten wykonywany manualnie i oglądany pod mikroskopem. Czy będzie najdroższym badaniem w laboratorium?

Hematologia to dziedzina medycyny zajmująca się krwią w szeroko pojętym znaczeniu. Dotyczy ona zarówno procesów powstawania komórek krwi, jak i ich nieprawidłowości. Najprostszym testem diagnostycznym do oceny sytuacji krwi pacjenta jest morfologia. Podstawowa jej część dotyczy liczby poszczególnych składników krwi. Drugim powszechnym testem jest tzw. leukogram. Pozwala on na sprawdzenie jak procentowo rozkładają się komórki należące do szeregu białokrwinkowego. Pisałam o tym we wcześniejszych postach. Czasem jednak zdarza się tak, że te informacje nam nie wystarczą i chcemy głębiej podrążyć temat. W tej sytuacji z pomocą przychodzi nam rozmaz krwi.

Możnaby pomyśleć, ze jest to najprostszy sposób oceny krwi u pacjenta. Sprawa jednak nie jest taka łatwa. Potrzeba wprawnego i najlepiej doświadczonego oka, by dobrze ocenić rozmaz krwi, zwłaszcza w szpitalach z oddziałami hematoonkologicznymi, gdzie każdy procent jest istotny. Samo wykonanie również nie jest takie proste, składa się na nie wiele czynników. Obecnie aparaty radzą sobie coraz lepiej z rozdziałem białych krwinek na populacje, więc tym bardziej nie ma takiej potrzeby, by wykonywać rozmaz u każdego pacjenta. Obecnie nazwałabym to badaniem „luksusowym”.

Jaki jest cel?

Ocena mikroskopowa rozmazu krwi obwodowej ma za zadanie jakościowo ocenić „stan krwi” pacjenta i wykryć nieprawidłowości. Nieprawidłowości te mogą dotyczyć zarówno leukocytó, jak i erytrocytów czy też płytek krwi. Te ostatnie, z mojego doświadczenia w pracy, rzadko ocenia się w rozmazie. Raczej nakrapiamy je do komory i tam poddajemy specjalnej ocenie. Rozmaz krwi wykonuje się u pacjentów z potwierdzoną diagnozą dotyczącą nieprawidłowości w tworzeniu krwi w celach kontroli, ale także w celu postawienia lub wykluczenia takiej diagnozy. Dodatkowym wskazaniem jest kontrola „oflagowanych” parametrów z automatycznego analizatora.

Jak wykonać rozmaz krwi?

W pracy udało mi się nagrać filmik, który pokazuje jak wykonać rozmaz krwi. Został zamieszczony na instagramie. Tutaj postaram się opisać to słowami, najlepiej jak potrafię.

Z: Badania laboratoryjne w hematologii. Podręcznik dla słuchaczy studiów medycznych.

Po pierwsze musimy krew delikatnie wymieszać w próbówce. Nie należy nią „trzepać”, ponieważ uszkodzimy komórki i nic nie zobaczymy pod mikroskopem, poza zniszczonymi komórkami właśnie. Krew do rozmazu, to krew pobrana na probówkę morfologiczną.
Po wymieszaniu nakładamy niewielką jej ilość na suche i nietłuste szkiełko, około jednego centymetra od brzegu.
Później przygotowujemy sobie drugie szkiełko lub specjalny przyrząd do wykonywania rozmazu krwi. Należy je uprzednio oczyści i osuszyć, żeby nie wprowadzać zanieczyszczeń do rozmazu.
Przykładamy szkiełko węższą krawędzią do naniesionej krwi i delikatnie rozprowadzamy na całą jej długość. Tutaj też, jeśli to konieczne, odbieramy nadmiar krwi na gazik, by rozmaz nie był zbyt gruby.
Szkiełko należy ustawić pod kątem około 30-45° do szkiełka z kroplą krwi, czyli szkiełka podstawowego.
I teraz płynnym ruchem „pchamy” rozmaz do przodu. Powinien on naturalnie zakończyć się około 2 cm przed krawędzią szkiełka. Na początku jest on grubszy (czyli bardziej czerwony) a na końcu cieniutki (czyli już pojedyncze komórki).
Teraz cierpliwie czekamy aż rozmaz wyschnie.

Co może pójść nie tak?

Jeśli rozmaz wykonamy zbyt wolno, zaburzymy naturalny ruch komórek i te większe, czyli głównie monocyty, zostaną zepchnięte na krawędzie rozmazu. Jeśli przyciśniemy zbyt mocno szkiełko pchające do podstawowego uszkodzimy komórki. Zmniejszając kąt, pod którym układamy szkiełka, wydłużymy rozmaz, natomiast jeśli zwiększymy ten kąt, rozmaz będzie krótszy. Kiedy obserwujemy, jak ktoś wykonuje rozmaz wydaje się to całkiem proste, ale uwierzcie mi, nie jest. Od tego jak zostanie on wykonany zależy w dużej mierze jego ocena.

Barwienie

Kiedy rozmaz nam już wyschnie należy go podpisać, jeśli nie podpisaliśmy szkiełka wcześniej na jego brzegu. Tutaj, jak w każdym innym aspekcie diagnostyki i leczenia pacjenta, identyfikacja próbki i „połączenie” jej z odpowiednim pacjentem jest bardzo ważna.
W Polsce najczęściej barwi się rozmazy tzw. metodą Pappenheima. Częściej funkcjonuje w żargonie laboratoryjnym nazwa pochodząca od odczynników, czyli Maya-Grunwalda-Giemsy.
Prawidłowo rozmaz powinno się utrwalić metanolem. My jednak tego nie wykonujemy, od razu barwimy szkiełka. Najpierw zalewamy rozmaz (lub wkładamy do rynienki z odczynnikiem) odczynnikiem Maya-Grunwalda. Wybarwia on ziarnistości, ale nie jądra komórek. Żeby zobaczyć te ostatnie pomocnym nam będzie odczynnik Giemsy, który jest następny w kolejności. Każde laboratorium określa wewnętrznie czas barwienia w poszczególnych odczynnikach, zgodnie z zaleceniami producenta odczynników. Najważniejsze jest to, żeby nie przebarwić rozmazu, ponieważ można później pomylić komórki i błędnie je zakwalifikować.

Ocena

Kiedy wybarwiony rozmaz wyschnie możemy przystąpić do jego oceny pod mikroskopem. Kładziemy takie szkiełko na stoliku i ustawiamy powiększenie 100x na obiektywie. Potrzebujemy jeszcze specjalnego olejku immersyjnego, żeby cokolwiek w tym powiększeniu widzieć pod mikroskopem. W tym celu nakrapiamy go w miejsce oglądania. Czyli gdzie dokładnie? Tutaj już posłużę się grafiką. Widzimy tam także jak prawidłowo oglądać rozmaz.

Z: Atlas krwi obwodowej. Podstawowe narzędzie diagnostyczne.

Początkowo oceniamy jakościowo erytrocyty, czyli jaki mają kształt, jaką wielkość, jak się wybarwiły i czy nie znajdują się w nich tzw. wtręty. Później zaznajamiamy się z komórkami leukocytów danego pacjenta. Zanim zaczniemy liczyć dobrze jest zjechać na brzeg rozmazu, bo istnieje duża szansa, ze zobaczymy tam na przykład monocyty. Kiedy już wiemy mniej więcej, jak wyglądają komórki naszego pacjenta przechodzimy do liczenia.

Powinno się zaklasyfikować 100 komórek i później podać wzór odsetkowy. Na szczęście ktoś wymyślił kalkulatory hematologiczne i nie trzeba tego robić w głowie ani na kartce. Wystarczy zapamiętać układ klawiszy i „stukać” nawet nie odrywając oczu od mikroskopu. Kalkulator powinien wydać dźwięk przy pełnych setkach. Wtedy przełącza się tryb i pokazuje on, jaki procent dany typ komórki stanowi wobec całości. Jak już wspominałam, można policzyć do 100 komórek w rozmazie, ale czasem się zdarza tak, że tych 100 komórek nie ma. Liczymy wtedy ile możemy i później z tego przekładamy na procenty. Trzeba jednak wtedy zaznaczyć liczbę komórek, jaką się policzyło. Ja często liczę do 200 lub 300 komórek, wydaje mi się, że jest to dokładniejsze. Wynik podany w procentach nazywa się wzorem Schillinga, stąd często w żargonie laboratoryjnym można usłyszeć, że do policzenia są ‘szylingi’.

Kiedy wykonujemy rozmaz?

Nie bez powodu napisałam wyżej, że uważam, iż w zwykłym laboratorium jest to raczej badanie luksusowe. Zazwyczaj wierzymy „na słowo” temu co aparat wskazał, bo aparaty przed wprowadzeniem na stałe w laboratorium są badanie przez obsługę i też kontrolowane. Nie ma więc podstaw, by mu nie wierzyć. Czasami zdarza się jednak, że aparat sygnalizuje, iż miał problem z wykonaniem rozdziału i sam nie jest pewny swojego wyniku. Wtedy dla bezpieczeństwa warto wykonać rozmaz. Podobnie jeśli coś w wyniku pacjenta nas zaniepokoi. Według wytycznych firmy, której analizator posiadamy, nie ma konieczności wykonywania częstszego rozmazu niż raz na 90 dni u osoby dorosłej i raz na 30 dni u dziecka. Każde laboratorium może jednak zaostrzyć te kryteria.
Wykonanie rozmazu ręcznie wymaga dokładności i precyzji. Źle wykonany rozmaz rzutuje na późniejszy wynik.

Istnieją również analizatory, które w krótszym czasie niż manualnie wykonują i samodzielnie wybarwiają rozmaz. Wystarczy go tylko ocenić. Działają też nawet aparaty, które same takie rozmaz “odczytują”. Nie oglądałam takich rozmazów ani nie pracowałam na takim sprzęcie, nie wiem czy są lepsze czy gorsze. Może ktoś z Was, diagnostów, którzy tu zaglądacie, ma do czynienia z takimi preparatami? Widoczne są różnice między tymi wykonanymi przez aparat a tymi manualnymi?

Tekst jest wstępem do kolejnych artykułów w tym temacie. Przedstawione metody odnoszą się jedynie do procedur obowiązujących w laboratorium, w którym pracuję i nie stanowią żadnych wytycznych lub rekomendacji.

Dajcie znać, co Was zaciekawiło i czy wcześniej widzieliście, jak taki rozmaz się wykonuje?

Designed by Freepik

Możesz być również zainteresowany tymi tematami:

podpis badań

Co wpływa na wyniki badań?

Czekasz na wyniki badań laboratoryjnych, próbujesz zrozumieć, co oznaczają. Przebieg badań, procedury, wszystkie medyczne terminy i liczby mogą nie być jasne. Istnieje tysiące testów laboratoryjnych,

Czytaj więcej »